July 4
juillet 10:15–12:15
Salle
IASL-106
Modérateur:
Frédéric Millaud
, Institut Philippe Pinel
de Montréal
L’intervention
ambulatoire est une intervention contribuant à contenir la fonction parentale
et à préserver des liens éducatifs, familiaux, utiles au développement basal
du jeune enfant ou adolescent lorsque des violences intra familiales
apparaissent.
Ce travail
clinique en proximité (à domicile) des parents les plus en difficultés a pour
finalité de conforter les liens familiaux dans les familles avec enfants en bas
âge. Après une analyse des comportements familiaux déstructurants et par
anticipation de leurs conséquences pour l’enfant (violence, échec scolaire,
comportement de retrait, etc…), nous pensons qu’il est souhaitable de préserver
son équilibre et son épanouissement.
Ce travail
permet d’aider les familles à être conscientes des responsabilités à
assumer vis-à-vis de leurs enfants et de voir si celles-ci, quand elles sont démunies
repèrent mieux les «personnes-ressources» qui pourraient les accompagner dans
le sens d’une autonomie de vie familiale. C’est aussi favoriser la
transmission des avoirs entre générations.
Cette création
de «consultation
ambulatoire spécialisée» repose sur des éléments de diagnostic élaborés
auprès de collectivités locales et de leurs partenaires.
Des groupes de
réflexion de quartiers composés d’acteurs sociaux et d’habitants développèrent
ces constats:
·
Les parents en
difficultés devant des conduites agressives, violentes, inciviles de leurs
enfants ont du mal à entrer en contact avec les services institutionnels.
·
Les services
institutionnels déplorent l’absence des familles les plus en difficultés
dans leur service.
·
Les enseignants et
responsables d’établissements scolaires ont des indicateurs de
dysfonctionnement, de dérive éducative, de souffrance des membres des
familles.
·
Les parents délèguent
leurs responsabilités, d’autant moins assumées que leur structure sociale
est fragilisée, aux enseignants et aux professionnels chargés de la régulation
sociale.
Les cas d’aliénation
parentale durant les procédures de divorce a augmenté depuis les années 1970
(Falkner 1999). Les enfants soumis à ce type d’agression, présentent une
variété de symptômes autant psychologiques que sociaux, notamment le trouble
réactionnel de l’attachement (RDA) et d’autres comportements reliés
(Stinger 1999, Van Bloem 1999).
Dans un
contexte d’expertise psycho-légale pour garde légale et/ou droits d’accès
(mais sans allégations de sévices sexuels), nous présentons le cas de dix
enfants âgés de 5 à 8 ans, souffrant d’encoprésie, alors que, au moins un
des deux parents présentait des symptômes d’aliénation parentale sévère
(Relation particulière entre un enfant et un seul des parents, dans le but
d’exclure l’autre parent dit «parent cible» Ward, 1993). Dans tous les cas,
sauf un, tous les membres de la famille de chaque enfant ont complété des
tests psychologiques et des entrevues cliniques. Les résultats révèlent que
dans la plupart des cas, le parent aliénateur souffre de troubles de
personnalité (paranoïque, narcissique ou antisociale) et/ou a des liens
intenses avec un autre pays.
Objectifs
pédagogiques:
1.
Sensibiliser
les psychiatres à l’existence du trouble factice par procuration;
2.
Présenter les
critères diagnostiques du DSM-IV, décrire la présentation clinique, les démarches
diagnostiques et les modes d’intervention;
3.
Recommandations
pour faciliter l’identification des parents à risques de violence;
4.
Procédures légales
à faire dans de tels cas.
Pour
poser le diagnostic selon le DSM-IV, il faut qu’il y ait production ou feinte
intentionnelle de symptômes ou signes physiques ou psychologiques, en
l’absence de motifs externes à ce comportement, chez une personne qui est
sous les soins d’un autre individu. La motivation est d’assumer
indirectement le rôle de malade. Le trouble est actuellement à l’étude sous
l’appellation de trouble factice non spécifié (par procuration).
Épidémiologie:
la prévalence exacte est inconnue, mais serait rare si l’on respecte une définition
stricte, quoique des centaines de cas soient rapportés dans la littérature pédiatrique.
Généralement le trouble implique une mère et son enfant, dont l’âge au
diagnostic va de 1 mois à 21 ans, en moyenne 3 ¼ ans. L’intervalle entre le
début des symptômes et le diagnostic est long. Une bonne part de la morbidité
est iatrogène sous forme de tests diagnostiques invasifs ou douloureux, de
chirurgies non indiquées, etc.
Présentation
clinique: elle est
généralement multisystémique, quoique tout symptôme ou maladie puisse s’y
prêter. Les plus fréquents concernent le SNC, les saignements ou l’appareil
gastro-intestinal. Les moyens pris pour fabriquer les symptômes sont très variés.
Les signes d’appel seront élaborés au cours de cette présentation avec le
support d’une présentation de cas.
Conduite:
minimiser le délai avant d’évoquer le diagnostic avec l’objectif
prioritaire de protéger l’enfant ainsi que sa fratrie, puisque le pronostic
est souvent sombre. Des informations collatérales sont nécessaires et le
travail en équipe multidisciplinaire est recommandé. Un suivi est primordial,
en lien avec le pédiatre traitant, le travail social et la DPJ.
Le rôle
du psychiatre sera exploré, à la fois auprès des parents et de l’enfant,
mais aussi auprès de l’équipe traitante.
La procédure
légale recommandée sera développée, ainsi que les obstacles les plus souvent
encourus dans cette démarche.
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